一、变更管理的概念

变更管理是指对变更进行有计划的控制，确保变更带来的危害得到充分识别，风险得到有效控制。变更管理按专业可将变更分为总图变更、工艺技术变更、设备设施变更、仪表系统变更、公用工程变更、管理程序和制度变更、企业组织架构变更、生产组织方式变更、重要岗位的人员和职责变更、供应商变更、外部条件变更等。

变更管理在我国化工企业安全管理中是薄弱环节。很多事故的原因都是由于没有有效的实施变更管理。根据事故致因理论，如果未对风险进行分析并采取安全措施，就极易形成重大事故隐患，甚至造成重大事故。在新修订的《化工过程安全管理导则》AQT 3034-2022 4.15 中要求企业企业应建立变更管理制度，变更管理制度至少包含需纳入变更管理的范围、变更分类分级、管理职责和程序、变更风险辨识及控制等内容。

二、变更管理的由来

1974年6月1日下午，英国弗利克斯伯勒镇上的一家化学厂的一套环已烷氧化装置发生泄漏，泄漏物料形成的蒸汽云发生爆炸，28名工人死亡，36人受伤，社区近600名受伤。大火燃烧了10天才扑灭，工厂被夷为平地，工厂周围的设施遭到极大破坏。Trevor Kletz认为，工厂需要建立一套管理系统来控制工艺设施的变更，包括临时的变更。对工艺设施进行变更前，需要由有经验的人进行系统的危害分析，确认变更是否符合原来的设计标准、是否会产生不良的后果。

弗利克斯伯勒泄漏爆炸事故之后，变更管理被西方的国防工业和核电行业采纳。1976年后开始在石化行业获得运用。

1992年，美国职业安全健康局(OSHA)将变更管理纳入到《高度危险化学品工艺安全管理》(PSM)中14个要素中，以政府法规的形式加以约束。美国职业安全健康局认为，对工艺安全管理体系进行变更时，应该全面评估所提出的变更对于员工安全和健康的影响，并明确需要对操作程序进行哪些修改。美国化学品安全及危害调查委员会于2001年发布关于变更管理的安全告示，呼吁化学工业加强对于操作变更的管理。

三、我国化学品变更管理相关标准和文件

Ø《石油化工企业安全管理体系导则》AQ/T3012-2008  第10部分 变更管理

Ø《危险化学品从业单位安全标准化通用规范 》AQ 3013--2008 5.6.5 变更

Ø《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》 安监总管三〔2013〕88 号  十、变更管理

Ø《化工过程安全管理导则》AQT 3034-2022 4.15 变更管理 

Ø《危险化学品企业重大隐患判定标准(修订征求意见稿)》第十六条：涉及重大危险源、重点监管危险化工工艺的生产装置和储存设施，原料、工艺路线等方面发生的变更未履行变更管理手续。

四、变更管理的程序如何有效执行

如果了解变更管理的意义和企业安全管理的程序，不用看什么规范你也能把变更管理的流程想的差不多，这不是一个复杂的事情，参考《化工过程安全管理导则》AQT 3034-2022 4.15 变更管理的管控过程，总结如下:

1.变更需求的评估

企业应对需求单位提出的变更进行必要性评估，确认变更的必要性。 变更需求单位应提交变更申请表，写明申请变更的原因、目的、变更类别、潜在风险及控制措施、预计实施时间、变更内容及实施方案、变更涉及的相关方、变更后预期达到的效果、需更新的文件资料等。

2.变更申请 

企业在生产活动中进行的任何变更都需要办理申请手续。企业应对需求单位提出的变更进行必要性评估，确认变更的必要性。变更需求单位应提交变更申请表，写明申请变更的原因、目的、变更类别、潜在风险及控制措施、预计实施时间、变更内容及实施方案、变更涉及的相关方、变更后预期达到的效果、需更新的文件资料等。

3、风险评估

企业发起的任何变更均应开展风险评估。应采用合适的危害辨识和风险评估方法开展变更风险评估、制定管控措施。参与变更风险评估的人员应包含变更涉及的所有专业人员，评估人员应具备相应的风险评估能力和工作经验。必要时邀请外部专家参与风险评估工作。

4、变更审批

变更申请表及风险评估材料应按照管理制度要求逐级上报企业主管部门审核.并按管理权限报相应负责人审批。审批人应审查变更流程与管理制度的符合性、变更的风险评估的准确性以及措施的有效性。应严格依据批准后的变更方案实施变更，对变更方案作出的任何改变应重新执行变更程序。

5、实施与投用

应确保变更涉及的所有相关资料以及操作规程都得到适当的审查、修改、更新和归档。应对变更可能受影响的本企业人员、承包商、供应商、外来人员进行相应的培训和告知，培训内容应包括变更目的、作用、变更内容及操作方法、变更中可能的风险和影响、风险的管控措施、同类事故案例等。

6、变更的验收、关闭

企业应在变更投用具备验收条件时及时完成验收工作，验收包括对变更与预期效果符合性的评估。应建立变更管理档案，档案至少应包括变更申请审批表、风险评估记录、变更实施的相关资料、变更关闭确认记录、其他与变更相关的文件资料等。

五、由2023年发生的几起典型事故案例来说明变更管理的重要性

事故案例1：2023年1月15日，辽宁省盘锦烷基化装置在维修过程中发生泄漏爆炸着火事故，造成13人死亡、35人受伤。

事故间接原因还包括：建设单位未经设计变更擅自决定将事故管道用20钢代替316不锈钢；带压密封作业没有按照规范要求制定施工方案和应急措施、开展现场勘测和办理作业审批；企业特种设备日常管理严重缺位等。这起事故发生的主要原因之一就是设备设施的变更问题，没有执行同类替换的原则，将事故管道用20钢代替316不锈钢，造成管道强度下降最终酿成后果。

事故案例2：2023年5月1日，坐落于山东聊城双氧水双氧水装置发生爆炸，事故造成10人死亡。

事故原因初步分析为：设施企业未有效执行变更管理。双氧水装置工作液配置釜用于回收工作液时，吸入大量70%浓度双氧水，釜内可能存在杂质造成双氧水剧烈分解，引发配置釜超压爆炸，造成现场人员伤亡，并波及相邻企业辛醇储罐及部分管线泄漏燃烧，详细原因正在调查中。该起事故发生的主要原因之一是未执行有效的变更管理，在倒灌作业前未对备用罐进行风险辨识，结果造成大的生产安全事故。

事故案例3：2023年10月24日，宁夏宁东一废水罐发生液面起火，事故造成4人死亡，初步的事故调查原因：企业改变了储罐用途（变更管理问题）、承包商违规动火。该起事故发生的主要原因之一是未执行有效的变更管理，擅自改变储罐的用途，未进行风险辨识，且承包商违规动火作业。

六、为什么化工企业变更管理未能有效执行和实施

血淋淋的事故不仅造成大量的人员伤亡还造成了严重的经济损失，一厂出事故，万厂受教育。不要把别人的事故当成故事，要当成一个体验，当成一个经历，当成一个学习的素材。只有这样才是一个“聪明”的行为，变更管理未能有效的落实主要有以下几个原因：

1、很多国内企业的管理者不重视变更，认为变更涉及范围太广了，管理困难很大。很多国内的企业根本无法有效的实施。变更管理是一道不可逾越的“鸿沟”。很多企业的技术部门随意改变参数，设备部进行管道或者法兰的改造，活干完了，安全管理部门才知道。很多企业的高层领导认为变更管理的流程太复杂，有提交申请审批的功夫活都干完了，没必要走这样的形式。正是这样的思想才导致变更管理无法生根发芽。要想打破这种行为必须从企业的一把手抓起，充分认识变更管理的重要性，建立自上而下的有效的化工企业工艺安全管理体系，尤其是建立和完善企业的变更管理制度。

2、无法满足合法合规的要求。企业的运营和安全管理的第一条红线就是合法合规，当然变更程序本身就是就是合法合规的一个要求。比如变更一个螺母，由碳钢变成不锈钢。或者变更工艺参数改变的反应时间，这都会可能导致风险。变更管理其实就是简易版本的内部“三同时”程序。虽然不可能有那么多的外部资源参与，但是在变更的实施过程中很可能会出现不合法合规的现象。因此，在变更前一定要对变更部分的具体要求搞清楚，变更后的东西一定要比变更前的要求更高，至少也要保持一致性。还有就是我们在实际工作中发现很多的隐患都是变更产生的，因此说变更不能只考虑其功能性.更应该考虑其合法合规性。很多企业内部内部的变更很多，缺少有关资料和设计，在危险源辨识和风险评价以及安全现状评价时会耗费大量的人力、物力以及时间“补作业”。个人建议企业实施变更时要注意两点：一是查阅要变更部分的资料和审批要求，特别是“三同时”相关的资料要符合法律法规和标准的要求；二是涉及到工艺、设备、电气、仪表等的变更一定要让正规的设计单位进行设计，只要这样才能保证变更的合法合规性。

3、变更管理到底哪个部门负责

因为责权利不明确，安全责任制未能有效的落实，很多企业的变更管理缺少主管部门。一个安全隐患有时会变成一个需要时间才能解决的项目，有时却需要在几个部门扯皮扯完后不了了之。很多企业的变更管理有HSE部门主导，这从根上就不对。既制定标准又管理程序，违背了管理学中不相容职务管理的原则。新安法提出了安全管理三管三必须的原则以及谁主管谁负责的原则，个人认为变更管理应根据企业的组织架构的实际要求设置在技术部或者办公室，这样才能有效的监督其他部门有效的落实变更管理。

4、缺少风险分析及管控

国内的绝大多数企业的安全管理还处在经验管理向科学管理的转变之中，很多企业还停留在不断地隐患整改和排查阶段。管安全就是有效的管控风险，变更管理的核心就是风险的改变，这个风险包括包括变更过程中的风险和变更后风险的变化，这两个都是非常重要的。基于风险管控流程的管理可以改变信息熵的传播，也可以对整个的人流、物流、管理流和信息流进行有效的管理。另外在变更实施过程中会涉及到承包商、检维修以及动火、高空等高风险作业以及停机、试机作业，如果未能对这些先兆和高风险事件进行有效的干预就会造成严重的事故和致命性的事故。

Serious理论模型 （serious incident fatality）

结束语：美国能源部2009年颁布的标准《人类绩效改进手册》第一卷的事故原因统计表。事故发生有20%是设备缺陷问题；80%行为错误原因。而在人为错误中的70%是组织弱点缺陷，个人行为错误只占30%。

有效的落实化工企业的变更管理是企业有效的执行安全领导力的重要因素，企业高层领导要做正确的事情，并且制定目标和激励团队有效地实现这些目标。安全领导是通过决策来行使的，决策与领导者的信念有关，并通过领导者的行为表现出来。血淋淋的事故带给我们的不仅仅是教训，更是给我们带来深度的思考和改善的机会。

呼吁国内的化工企业的各级管理者重视变更管理的流程。